以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)是新醫(yī)改革的重要內(nèi)容之一，為保證我國以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)工作順利開展，逐步建立適合我國國情的電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平評(píng)估和持續(xù)改進(jìn)體系，制定本分級(jí)評(píng)價(jià)方法和標(biāo)準(zhǔn)。
一、評(píng)價(jià)目的
（一）全面評(píng)估各醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)階段電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用所達(dá)到的水平，建立適合我國國情的電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平評(píng)估和持續(xù)改進(jìn)體系。
（二）使醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確電子病歷系統(tǒng)各發(fā)展階段應(yīng)當(dāng)實(shí)現(xiàn)的功能。為各醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供電子病歷系統(tǒng)建設(shè)的發(fā)展指南，指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)科學(xué)、合理、有序的發(fā)展電子病歷系統(tǒng)。
（三）引導(dǎo)電子病歷系統(tǒng)開發(fā)廠商的系統(tǒng)開發(fā)朝著功能實(shí)用、信息共享、更趨智能化方向發(fā)展，使之成為醫(yī)院提升醫(yī)療質(zhì)量與安全的有力工具。
二、評(píng)價(jià)對(duì)象
已實(shí)施以電子病歷為核心醫(yī)院信息化建設(shè)的各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
三、評(píng)價(jià)分級(jí)
電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平劃分為9個(gè)等級(jí)。每一等級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)包括電子病歷各個(gè)局部系統(tǒng)的要求和對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體電子病歷系統(tǒng)的要求。
（一）0級(jí)：未形成電子病歷系統(tǒng)。
1.局部要求：無。醫(yī)療過程中的信息由手工處理，未使用計(jì)算機(jī)系統(tǒng)。
2.整體要求：全院范圍內(nèi)使用計(jì)算機(jī)系統(tǒng)進(jìn)行信息處理的業(yè)務(wù)少于3個(gè)。
（二）1級(jí)：獨(dú)立醫(yī)療信息系統(tǒng)建立。
1.局部要求：使用計(jì)算機(jī)系統(tǒng)處理醫(yī)療業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，所使用的軟件系統(tǒng)可以是通用或?qū)Ｓ密浖?，可以是單機(jī)版獨(dú)立運(yùn)行的系統(tǒng)。
2.整體要求：住院醫(yī)囑、檢查、住院藥品的信息處理使用計(jì)算機(jī)系統(tǒng)，并能夠通過移動(dòng)存儲(chǔ)設(shè)備、復(fù)制文件等方式將數(shù)據(jù)導(dǎo)出供后續(xù)應(yīng)用處理。
（三）2級(jí)：醫(yī)療信息部門內(nèi)部交換。
1.局部要求：在醫(yī)療業(yè)務(wù)部門建立了內(nèi)部共享的信息處理系統(tǒng)，業(yè)務(wù)信息可以通過網(wǎng)絡(luò)或介質(zhì)交換在部門內(nèi)部共享并進(jìn)行處理。
2.整體要求：
（1）住院、檢查、檢驗(yàn)、住院藥品等至少三個(gè)以上部門的醫(yī)療信息能夠通過聯(lián)網(wǎng)的計(jì)算機(jī)完成本級(jí)局部要求的信息處理功能，但各部門之間可未形成數(shù)據(jù)交換系統(tǒng)，或者部門間數(shù)據(jù)交換需要手工操作。
（2）部門內(nèi)有統(tǒng)一的醫(yī)療數(shù)據(jù)字典。
（四）3級(jí)：部門間數(shù)據(jù)交換。
1.局部要求：醫(yī)療業(yè)務(wù)部之間門可通過網(wǎng)絡(luò)傳送數(shù)據(jù)，并采用任何方式（如界面集成、調(diào)用信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)等）獲得部門外數(shù)字化數(shù)據(jù)信息。本部門系統(tǒng)的數(shù)據(jù)可供其他部門共享。信息系統(tǒng)具有依據(jù)基礎(chǔ)字典內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)檢查功能。
2.整體要求：
（1）實(shí)現(xiàn)醫(yī)囑、檢查、檢驗(yàn)、住院藥品、門診藥品、護(hù)理至少兩類醫(yī)療信息跨部門的數(shù)據(jù)共享。
（2）有跨部門統(tǒng)一的醫(yī)療數(shù)據(jù)字典。
（五）4級(jí)：全院信息共享，初級(jí)醫(yī)療決策支持。
1.局部要求：通過數(shù)據(jù)接口方式實(shí)現(xiàn)所有系統(tǒng)（如HIS、LIS等系統(tǒng)）的數(shù)據(jù)交換。住院系統(tǒng)具備提供至少1項(xiàng)基于基礎(chǔ)字典與系統(tǒng)數(shù)據(jù)關(guān)聯(lián)的檢查功能。
2.整體要求：
（1）實(shí)現(xiàn)患者就醫(yī)全流程信息（包括用藥、檢查、檢驗(yàn)、護(hù)理、治療、手術(shù)等處理）的信息在全院范圍內(nèi)安全共享。
（2）實(shí)現(xiàn)藥品配伍、相互作用自動(dòng)審核，合理用藥監(jiān)測(cè)等功能。
（六）5級(jí)：統(tǒng)一數(shù)據(jù)管理，中級(jí)醫(yī)療決策支持。
1.局部要求：各部門能夠利用全院統(tǒng)一的集成信息和知識(shí)庫，提供臨床診療規(guī)范、合理用藥、臨床路徑等統(tǒng)一的知識(shí)庫，為本部門提供集成展示、決策支持的功能。
2.整體要求：
（1）全院各系統(tǒng)數(shù)據(jù)能夠按統(tǒng)一的臨床數(shù)據(jù)管理機(jī)制進(jìn)行信息集成，并提供跨部門集成展示工具。
（2）具有完備的數(shù)據(jù)采集智能化工具，支持病歷、報(bào)告等的結(jié)構(gòu)化、智能化書寫。
（3）基于集成的患者信息，利用知識(shí)庫實(shí)現(xiàn)決策支持服務(wù)，并能夠?yàn)榕R床科研工作提供數(shù)據(jù)挖掘功能。
（七）6級(jí)：全流程醫(yī)療數(shù)據(jù)閉環(huán)管理，高級(jí)醫(yī)療決策支持。
1.局部要求：各個(gè)醫(yī)療業(yè)務(wù)項(xiàng)目均具備過程數(shù)據(jù)采集、記錄與共享功能。能夠展現(xiàn)全流程狀態(tài)。能夠依據(jù)知識(shí)庫對(duì)本環(huán)節(jié)提供實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)核查、提示與管控功能。
2.整體要求：
（1）在藥療、檢查、檢驗(yàn)、治療、手術(shù)、輸血、護(hù)理等實(shí)現(xiàn)全流程數(shù)據(jù)跟蹤與閉環(huán)管理。并依據(jù)知識(shí)庫實(shí)現(xiàn)全流程實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)核查與管控。
（2）形成全院級(jí)多維度醫(yī)療知識(shí)庫體系（包括癥狀、體征、檢查、檢驗(yàn)、診斷、治療、藥物合理使用等相關(guān)聯(lián)的醫(yī)療各階段知識(shí)內(nèi)容），能夠提供高級(jí)別醫(yī)療決策支持。
（八）7級(jí)：醫(yī)療安全質(zhì)量管控，區(qū)域醫(yī)療信息共享。
1.局部要求：全面利用醫(yī)療信息進(jìn)行本部門醫(yī)療安全與質(zhì)量管控。能夠共享患者外部醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療信息進(jìn)行診療聯(lián)動(dòng)。
2.整體要求：
（1）醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)全部來自日常醫(yī)療信息系統(tǒng)，重點(diǎn)包括：院感、不良事件、手術(shù)等方面質(zhì)量指標(biāo)，具有及時(shí)的報(bào)警、通知、通報(bào)體系，能夠提供智能化感知與分析工具。
（2）能夠?qū)⒒颊卟∏?、檢查檢驗(yàn)、治療等信息與外部醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行雙向交換。患者識(shí)別、信息安全等問題在信息交換中已解決。能夠利用院內(nèi)外醫(yī)療信息進(jìn)行聯(lián)動(dòng)診療活動(dòng)。
（3）患者可通過互聯(lián)網(wǎng)查詢自己的檢查、檢驗(yàn)結(jié)果，獲得用藥說明信息。
（九）8級(jí)：健康信息整合，醫(yī)療安全質(zhì)量持續(xù)提升。
1.局部要求：整合跨機(jī)構(gòu)的醫(yī)療、健康記錄、體征檢測(cè)、隨訪信息用于本部門醫(yī)療活動(dòng)。掌握區(qū)域內(nèi)本部門相關(guān)的醫(yī)療質(zhì)量信息，并用于進(jìn)行本部門醫(yī)療安全與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。
2.整體要求：
（1）全面整合醫(yī)療、公共衛(wèi)生、健康監(jiān)測(cè)等信息，完成整合型醫(yī)療服務(wù)。
（2）對(duì)比應(yīng)用區(qū)域醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)，持續(xù)監(jiān)測(cè)與管理本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療安全與質(zhì)量水平，不斷進(jìn)行改進(jìn)。
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