為深入貫徹黨的十九大精神及中共中央、國務院關于脫貧攻堅有關決策部署，落實原國家衛(wèi)生計生委、國務院扶貧辦等部門《關于實施健康扶貧工程的指導意見》(國衛(wèi)財務發(fā)〔2016〕26號)要求，制定本方案。
一、工作目標
2018年至2020年，對建檔立卡貧困人口實現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務應簽盡簽，重點加強對已簽約貧困人口中高血壓、糖尿病、結核病、嚴重精神障礙等慢病患者的規(guī)范管理與健康服務。有條件的地區(qū)，可結合實際探索擴大貧困人口家庭醫(yī)生簽約服務慢病管理范圍。
二、工作機制
（一）明確簽約服務對象與范圍。各地衛(wèi)生計生行政部門要依據(jù)扶貧部門提供的核實核準的建檔立卡貧困人口信息，為貧困人口優(yōu)先提供家庭醫(yī)生簽約服務，重點對高血壓、糖尿病、結核病、嚴重精神障礙等慢病患者開展規(guī)范管理與健康服務。
（二）明確簽約服務提供主體。貧困人口家庭醫(yī)生簽約服務工作主要由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構承擔，采取家庭醫(yī)生團隊形式提供。要充分發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）殘疾人專員、駐村扶貧工作隊等在貧困人口簽約服務中的作用，協(xié)同推進貧困人口家庭醫(yī)生簽約服務工作。積極引導縣級及以上醫(yī)療機構醫(yī)務人員加入家庭醫(yī)生團隊，為貧困人口提供有針對性的醫(yī)療衛(wèi)生服務。
（三）優(yōu)化服務分工與流程。明確家庭醫(yī)生簽約團隊內部職責分工，加強合作，形成合力。鄉(xiāng)村醫(yī)生是貧困人口家庭醫(yī)生簽約服務的第一聯(lián)絡人，要加強與簽約服務對象的溝通和聯(lián)系，利用信息化等手段督促、指導簽約服務對象按照協(xié)議約定，主動接受健康教育、健康管理等服務。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要明確專人與鄉(xiāng)村醫(yī)生分組對接，提供支持和保障。鼓勵縣級醫(yī)院醫(yī)生加入簽約醫(yī)生團隊，為家庭醫(yī)生提供技術支持。加強縣級醫(yī)院與家庭醫(yī)生團隊的協(xié)作，對確需轉診的患者及時予以轉診或提供就醫(yī)路徑指導?？h級及以上醫(yī)院要指定專人負責對接，為貧困人口轉診患者建立綠色通道。要賦予家庭醫(yī)生一定比例的醫(yī)院專家號、預留床位等資源，拓寬患者上轉渠道。
